Nombre (*)
Apellidos (*)
Centro educativo/empresa (*)
Localidad (*)
Provincia (*)
Ocupación (*) (nivel educativo/puesto)
Antigüedad (*) (año del primer contrato)
DNI (*)
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Domicilio (*)
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Fecha de la solicitud
AUTORIZO (*) a mi entidad bancaria a que el sindicato Plataforma por la Homologación de los Trabajadores de los Centros Concertados de Enseñanza en Andalucía cargue en mi cuenta 48 € en concepto de Cuota anual (año completo), una cantidad menor en concepto de Cuota proporcional (según el tiempo restante de año) o una cantidad mayor en concepto de Regularización (si la hubiese por motivos de devolución o carencia).
ACEPTO (*) que mis datos facilitados en este formulario sean tratados electrónicamente y sean utilizados únicamente con el propósito del cobro dicha cuota anual, comunicación con el sindicato y uso interno de este. Soy consciente de que puedo revocar mi consentimiento en cualquier momento.
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